31.08.2021 Архив

Вебинар «Предварительная (предоперационная) оценка пациентов пожилого возраста. Критерии, шкалы»

Вебинар «Предварительная (предоперационная) оценка пациентов пожилого возраста. Критерии, шкалы»
  • Дата начала: 31.08.2021 | 16:00
  • Тип проведения: Очно
  • Место проведения: Цифровая платформа «Московская медицина. Мероприятия»
  • Адрес проведения: https://events.niioz.ru/
  • Инициатор: Главный внештатный специалист гериатр - Рунихина Надежда Константиновна
  • Контактное лицо: Черняева Марина Сергеевна
    Тел.: +7 (964) 587-30-03
    E-mail: Pilya.ru@mail.ru
  • Планируемое количество участников: 100
  • Целевая аудитория: Гериатрия
  • Адрес интернет-ресурса: https://events.niioz.ru/...

31 августа 2021 года состоялся вебинар «Предварительная (предоперационная) оценка пациентов пожилого возраста. Критерии, шкалы».

Лектор:

Черняева Марина Сергеевна – к. м. н., главный внештатный гериатр г. Москвы

по ЮВАО, врач-терапевт высшей квалификационной категории ГБУЗ «ГВВ №2 ДЗМ»

В течение последующих 20 лет старение населения будет одним из основных факторов, влияющих на ведение хирургических пациентов. Согласно существующим оценкам, оперативные вмешательства у пожилых проводятся в четыре раза чаще, чем у остальных больных.

Можно ожидать, что количество операций возрастет еще значительнее, так как у пожилых пациентов они проводятся относительно чаще. Риск возникновения осложнений зависит от состояния пациента перед хирургическим вмешательством, наличия сопутствующих заболеваний, а также от срочности, размера, типа и длительности оперативного вмешательства. Таким образом, большое значение имеет предварительная (предоперационная) оценка пациентов пожилого возраста.

Запись вебинара скоро появится в открытом доступе.

ТЕЗИСЫ ВЕБИНАРА


Черняева Марина Сергеевна: «Старение – это результат накопления молекулярных и клеточных повреждений, при котором происходит постепенное снижение физиологического резерва организма».


Актуальность проблемы

Ожидается, что к 2025 г. около 30 % населения будут составлять люди 60 лет и старше (40 млн человек). Такая тенденция отмечается во всем мире. По прогнозам ООН, к 2050 г. доля людей старше 60 лет увеличится в мире на 22 %, в РФ – на 29 %, в Европе – на 34 %.

Проблемы периоперационного ведения

  • Возраст-ассоциированное снижение физиологических функций
  • Коморбидность
  • Полипрагмазия
  • Когнитивная дисфункция
  • Гериатрические синдромы (старческая астения и др.)

Данные проблемы повышают риск развития послеоперационных осложнений и периоперационной летальности

Влияние возраста на организм

Снижение физиологических функций – особенность нормального старения, происходит во всех системах органов с примерной скоростью 1% в год после 40 лет.

Снижение функциональных резервов органов ограничивает физиологическую реакцию на стрессовые факторы (острое заболевание, анестезия, операция)

Происходят следующие изменения в основных системах организма:

Сердечно-сосудистая система

  • Уменьшение количества миоцитов
  • Утолщение стенки левого желудочка
  • Снижение скорости проведения по утолщенным волокнам
  • Увеличение жесткости сосудов
  • Увеличение жесткости миокарда
  • Снижение толерантности к физическим нагрузкам и др.

Вегетативная нервная система

  • Увеличение активности симпатической нервной системы
  • Снижение тонуса парасимпатической нервной системы
  • Снижение плотности, функций и чувствительности мускариновых рецепторов
  • Клинически: более слабый ответ ССС на введение холинолитиков и др.

ЦНС

  • Снижение объема и веса головного мозга – 5 % в десятилетие после 40 лет (гибель нейронов)
  • Атрофирование извилин, увеличение размера желудочков головного мозга
  • Сморщивание подкоркового белого вещества и гиппокампа
  • Когнитивная дисфункция (у лиц старше 60 лет – снижение памяти на 40 %)
  • Высокая распространенность послеоперационного делирия

Бронхо-легочная система

  • Потеря эластических элементов легких
  • Расширение респираторных бронхиол и альвеолярных ходов
  • Ранний коллапс мелких дыхательных путей на выдохе
  • Уменьшение жизненной емкости легких
  • Нарушение газообмена и оксигенации и др.

Мочевыделительная система

  • Снижение массы почек к 80 годам до 30 %
  • Нарушение электролитного обмена и способности к концентрации и дилюции мочи
  • Уменьшение числа функционирующих клубочков
  • Увеличение объема внеклеточной жидкости в периоперационном периоде
  • Уменьшение почечного кровотока на 10 % за каждое десятилетие

Почечная функция влияет на фармакокинетику и фармакодинамику средств для анестезии, поэтому важно ее регулярно оценивать перед любой операцией у пожилых людей

Эндокринная система

  • Гипотрофия коры надпочечников
  • Снижение уровня глюкокортикоидов крови на 30-50 %
  • Повышение уровня адреналина и норадреналина в крови
  • Снижение массы щитовидной железы и выработка тиреоидных гормонов
  • Снижение продукции инсулина и др.

Кроветворная и иммунная система

  • Анемия (10% пациентов хирургического профиля)

«Старение иммунитета» снижает способность противостоять инфекциям и заживлению ран, может способствовать дисфункции органов, опосредованной воспалением

Костно-мышечная система

  • Снижение мышечной массы тела
  • Уменьшение объема жидкости до 15%
  • Увеличение жировой массы до 40%
  • Артритические и остеопорозные изменение костей

РЕКОМЕНДАЦИИ по предоперационному ведению пожилых пациентов

Рекомендовано определять:

  1. Функциональный статус
  2. Когнитивный статус
  3. Факторы риска развития делирия
  4. Признаки  депрессии
  5. Зависимость от алкоголя и психотропных препаратов

Для скрининговой оценки когнитивного статуса:

Тест Mini-Cog. При результате 3 и менее баллов – рекомендовано углубленное обследование когнитивных функций, консультация специалиста (невролог, нейропсихолог, психиатр или др.) для уточнения степени снижения когнитивных функций и  разработки плана ведения пациента.

Факторы риска послеоперационного делирия:

Предоперационные факторы риска

  • Возраст старше 65 лет
  • Нарушения зрения и слуха
  • Когнитивные нарушения
  • Тяжелые заболевания (например, требующие условий ОРИТ)
  • Инфекционные заболевания
  • Депрессия
  • Злоупотребление алкоголем
  • Перелом бедренной кости
  • Почечная недостаточность
  • Анемия
  • Недостаточность питания
  • Снижение функциональной активности
  • Ограниченная подвижность
  • Непреднамеренные травмы (например, падения)
  • Полипрагмазия
  • Операции на аорте

Интро-, постоперационные факторы риска

  • Инфекции
  • Хирургический стресс
  • Сердечно-легочные осложнения
  • Другие осложнения после проведенного оперативного вмешательства
  • Плохо контролируемая боль
  • Лишение сна
  • Нахождение в условиях стационара (не дома)
  • Лекарственная токсичность
  • Пролежни
  • Недостаточность питания
  • Физические ограничения
  • Добавление более 3-х препаратов к терапии
  • Терапия не рекомендованными для пожилых людей препаратами (например, согласно критериям Beers или STOPP-критериям)
  •  Использование уретрального катетера
  • Методы профилактики делирия

  • Меры, направленные на правильную ориентацию больного во времени (часы, календарь)
  • Обеспечение доступа дневного света во время бодрствования
  • Возможность общения с родственниками
  • Адекватный питьевой режим
  • Ранняя мобилизация
  • Комфортная психологическая обстановка и доброжелательность персонала и др.

Для скрининговой оценки признаков депрессии: 

Опросник PHQ-2. При результате 2 или 3 балла - заполнить опросник PHQ-9. При 4 и более баллов - результат положительный, перейти к углубленному обследованию пациента на предмет депрессии и оказания соответствующей помощи

Для скрининговой оценки признаков алкогольной зависимости:

Скрининговый тест CAGE. При наличии результат 4 балла – положительный результат. Необходима профилактика синдрома отмены, включая поливитамино-терапию  (тиамин и фолиевая кислота).

Для скрининговой оценки функционального статуса: уточнить «может ли пациент самостоятельно без посторонней помощи выполнить следующие действия»:

  • Встать с кровати или со стула
  • Одеться или принять ванную
  • Приготовить себе еду
  • Совершить необходимые покупки

Если пациент ответил «нет» хотя бы на один из этих вопросов, необходимо провести оценку базовой и инструментальной функциональной активности с использованием  стандартных шкал (индекса Бартел и индекса Лоутона)

Для скрининговой оценки статуса падений: Всем пациентам следует задавать вопрос о перенесенных падениях в течение последнего года. Пациенты, перенесшие 2 и более падений за последний год, а также перенесшие одно падение, но имеющие нарушения мобильности или баланса, относятся к группе высокого риска падений. С целью объективной оценки мобильности и походки может использоваться тест «Встань и иди».

Рекомендовано выявление у пожилых пациентов старческой астении (хрупкости) с помощью критериев Fried.

М.С. Черняева: «Старческая астения не является неотъемлемой частью процесса старения. При нормальном старении изменения идут медленно, и человек до последнего может себя обслуживать».

Старческая астения не является неотъемлемой частью процесса старения. Распространенность старческой астении может достигать 50 %.

Критерии Fried:

  • Непреднамеренная потеря веса
  • Низкая сила пожатия (определяется путем динамометрии)
  • Повышенная утомляемость
  • Снижение скорости ходьбы
  • Низкий уровень физической активности

РЕКОМЕНДУЕТСЯ провести определение уровня альбумина крови для оценки нутриционного статуса.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ производить взвешивание пациентов пожилого возраста с расчетом индекса массы тела и оценкой потери веса за последние 6 месяцев.

Индекс массы тела менее 18,5 кг/м2, уровень сывороточного альбумина менее 30 г/л, не имеющий видимой причины (без почечной или печеночной дисфункции), или потеря веса более чем на 10% - 15% в течение прошлых 6 месяцев – являются факторами недостаточности питания. В этом случае следует корректировать план предоперационной подготовки и привлекать к нему специалиста по нутриционной поддержке. При необходимости плановая операция может быть отложена до улучшения нутриционного статуса.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ производить предоперационную оценку риска сердечно-сосудистых осложнений (индекс Lee).  Параметры, оцениваемые для определения индекса Lee: Объем хирургического вмешательства; Ишемическая болезнь сердца; Застойная сердечная недостаточность; Церебрально-васкулярные заболевания; Инсулин-зависимый сахарный диабет; Креатинин сыворотки >2,0 мг/дл. При сумме баллов 3 и более- высоки риск сердечно-сосудистых осложнений.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ рациональное назначение препаратов  в периоперационный период  с исключением потенциально нежелательных.

Для анализа лекарственного списка следует использовать обновленные критерии Beers, а также STOPP/ START критерии

М.С. Черняева: «Рекомендуется рациональное назначение препаратов в периоперационный период с исключением потенциально нежелательных. Фармакотерапия пожилых пациентов отличается от фармакотерапии молодых. Снижение почечного кровотока и массы печени, снижение мышечной массы и водного баланса могут приводить к передозировке препаратов. Большое количество сопутствующей патологии, требующих одновременного применения нескольких лекарственных средств ведет к межлекарственным взаимодействиям. Необходимо стараться избегать полипрагмазии, так как это значимый фактор риска возникновения нежелательных реакций, особенно в периоперационном периоде».

  • Необязательные препараты должны быть отменены за несколько дней до оперативного вмешательства
  • Прием препаратов, которым свойственен синдром отмены, или отмена которых по медицинским причинам невозможна (например, кардиологические препараты) должен быть продолжен
  • В послеоперационном периоде необходимо рассмотреть вопрос о необходимости возвращения к ранее проводимой лекарственной терапии, учитывая принцип минимизации полипрагмазии

М.С. Черняева: «Любой врач, работающий с пожилыми пациентами, обязательно должен ознакомиться с критерии Beers, а также STOPP/ START критериями. Перед операцией нужно пересмотреть принимаемые препараты, провести анализ показаний и противопоказаний, потенциальных межлекарственных взаимодействий, дозы лекарственных средств с учетом функции почек и печени, физического и психо-эмоционального состояния пациента».